История с увольнением врача-трансплантолога Михаила Каабака вышла за рамки профессионального сообщества. Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей (НЦЗД) отменил все запланированные операции. Оказалось, что без уникальной методики врача их провести невозможно. Он брался за случаи, от которых его коллеги просто отказывались. Врач Ирина Фиш — о казусе протоколов Минздрава и о том, что мешает уникальным специалистам спокойно работать в России.
Ситуация с увольнением д.м.н. Михаила Михайловича Каабака, хирурга, трансплантолога, проводившего уникальные операции, с одной стороны, абсолютно стандартная, а с другой — не укладывается в рамки здравого смысла.
Всем хорошо известен способ увольнения в бюджетной сфере: надо просто сослаться на "отсутствие ставок" — нет для вас работы, простите. Именно так и произошло. Доктор много лет работал в Российском центре хирургии им. Петровского, с 2015-го года совмещал в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей (НЦЗД), где в феврале нынешнего года было открыто отделение трансплантологии. В центре Петровского такого отделения не было: оперировали детей на базе отделения урологии. Поэтому, когда было принято решение о новом отделении трансплантологии в центре здоровья детей, доктор все силы бросил на организацию работы именно там. С февраля по октябрь было прооперировано 23 ребенка, 70% которых младше 5 лет, да что там прооперировано — спасено. До организации отделения оперировали 2-3 ребенка в год.
Осенью, по словам доктора, им предложили работу на полную ставку, он и его коллега к.м.н. Надежда Бабенко уволились из центра хирургии, чтобы полностью посвятить себя работе в НЦЗД. Однако, когда они пришли устраиваться в центр здоровья детей, им сообщили, что "Минздрав не согласовал ставки", и предложили уволиться совсем.
Отсутствие ставок — официальная причина увольнения. Неофициальная же, по словам доктора Каабака, — работа не по протоколу. Весь процесс операционного вмешательства строго регламентирован: диагностика, подготовка, сама операция по определенной методике, послеоперационное наблюдение, все лекарственные препараты на всех стадиях.
Методы, которые применял Каабак, не регламентированы Минздравом, но давали хороший результат. Дело в том, что он с 2007 года использовал не одобренные протоколы индукционной терапии — проводил трансплантации почек маленьким детям, используя перед операцией препарат "Алемтузумаб", который ослабляет иммунитет и позволяет избежать отторжения органа. Препарат разрешен к применению в нашей стране, но лишь при рассеянном склерозе. В трансплантологии его используют "off-label", то есть применяют его свойства в случаях, не регламентированных протоколами и инструкциями.
Нельзя сказать, что это незаконно, такие ситуации регулируются Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" №323, который прописывает процедуру использования препаратов off-label. Именно так их и применяли хирурги, не нарушая закон. И методика давала хорошие результаты. С 2007-го года были прооперированы сотни детей, в том числе и весом до 10 кг. И осложнения, конечно, были. Но пятилетнее выживание трансплантатов составляет 97% — это просто великолепный результат.
А еще надо учесть, что таких маленьких детей никто в нашей стране, кроме доктора Каабака, не оперирует. В центре Шумакова берут на пересадку только от 9 кг, в других клиниках — от 10 кг. Это связано с определенными сложностями: детям могут пересаживать только взрослые почки, не все препараты им подходят, методики не отработаны. Кроме того, протоколы, одобренные Минздравом, не эффективны для маленьких детей. До 2007 года доктор пытался использовать их для пересадки почек, но результат был не очень:
Мы начали оперировать детей младшего возраста с начала нулевых по стандартным, утвержденным Минздравом протоколам, однако к трем годам после трансплантации мы потеряли половину пациентов, — рассказал Каабак.
Именно поэтому никто и не берется: слишком велик риск для детей, если действовать по одобренным протоколам. А нарушать регламентированный порядок никто не хочет.
При этом протокол, использованный доктором Каабаком, в 2018 году был признан лучшим среди протоколов международным сообществом трансплантологов, а используют его с 2010 года. В России он пока не то чтобы запрещен, но и не одобрен Минздравом. Видимо, никто не хочет взять на себя ответственность за регламентацию этого протокола в нашей стране.
Причины такой ситуации неизвестны. Кто-то считает, что есть проблема с фармацевтическими компаниями, которые производят эти препараты, — их относят к группе орфанных, то есть используемых для лечения редких заболеваний, и это дает возможность удерживать высокую цену на них. Расширение же показаний при лечении других заболеваний приведет к тому, что они потеряют статус орфанных, и цена на них снизится. Да, в России появился дженерик и доктор был готов начать его использовать. Но тут его уволили.
Приводятся и другие доводы против. Например, то, что препарат очень сильный, полностью подавляет иммунитет, вызывая что-то похожее на искусственный СПИД, то есть дети всю жизнь будут подвержены инфекциям. Но дело в том, что после любой пересадки каждый пациент, чтобы пересаженный орган не был отторгнут организмом, вынужден принимать препараты, подавляющие иммунитет. Это для них жизненно необходимо. А у маленьких пациентов доктора Каабака выбора нет — на кону стоит их жизнь.
В любом случае проблема решаемая. Поэтому сам доктор называет ситуацию "недоразумением", которое обязательно разрешится в пользу здравого смысла.
В России ежегодно выявляют около 200 детей, нуждающихся в пересадке почек. Это дети либо с врожденными поражениями почек, либо с серьезными заболеваниями, сопровождающимися хронической почечной недостаточностью. Все они нуждаются в пересадке почки, и назрела ситуация, когда подход к лечению таких детей должен быть системным, централизованным. Они должны быть на учете и наблюдаться трансплантологами, их надо включать в реестр ожидающих трансплантацию. По статистике дети без трансплантации, только на диализе, живут не больше 2 лет.
В 500-миллионной Европе делают примерно 300 трансплантаций в год. В США детям до 5 лет делают ежегодно 150 трансплантаций. У нас в 2016 году, по словам доктора, было выполнено 80 трансплантаций почек, в 2017-м — 105. А в 2018-м наметилось снижение. В этом году будет проведено не больше 60 операций. Да, трансплантология в России развивается, с каждым годом увеличивается количество операций по пересадке сердца, легких, печени, почек — в среднем на 10-15%. Но в основном у взрослых. У детей ситуация сложнее. Оперируют детей младшего возраста у нас только в Москве, в трех центрах: РДКБ, Институте им. Шумакова и команда доктора Каабака на базе тех стационаров, где он работал. Количество операций с каждым годом сокращается.
В Минздраве, конечно, понимают эту проблему. Именно поэтому было заявлено:
В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняются трансплантации почки детям начиная с первого года жизни. Центр, в частности, обладает уникальным опытом не только трансплантаций почки, но и симультанных (двойных) трансплантаций различных органов детям (в том числе печени и почки), а также трансплантаций от доноров, не совместимых по группе крови. Трансплантации органов выполняются как от родственных (прижизненных) доноров, так и от посмертных.
Утверждается, что такие операции проводятся на базе центра давно и там готовы принять всех пациентов. Да и в центре здоровья детей неожиданно решили возобновить работу отделения трансплантологии. Видимо, после увольнения доктора Каабака появились ставки.
Но непрооперированными остались 75 детей, нуждающихся в пересадке почек, в том числе 10 детей, которые без операции в ближайшее время не выживут. Теперь их ни в центре им. Шумакова, ни в центре здоровья оперировать некому, их туда и не берут. И если это так, то позицию людей, из-за которых возникла эта ситуация, иначе как людоедской назвать нельзя.
Родители детей эту проблему понимают как никто другой. Они создали петицию, в которой просят разобраться с протоколами, потому что 90% всех пациентов команды Каабака — это те, кому отказали в остальных больницах.
